W przypadku bólu pleców, przede wszystkim należy ocenić, czy ból ten jest spowodowany zespołem uciskowym, czyli czy występuje ucisk korzeni rdzenia kręgowego. Gdy podrażnione są pnie rdzenia kręgowego, pacjent może odczuwać ból nie tylko w plecach, ale także w nogach i rękach, pieczenie i drętwienie kończyn. W niektórych przypadkach mogą wystąpić bóle brzucha oraz zaburzenia trawienia i oddawania moczu, które są spowodowane odruchowym skurczem.

Aby wyeliminować przyczynę ucisku, konieczna jest dokładna diagnoza. Często pacjenci, którzy przychodzą do nas, są zaskoczeni, że trzeba się rozebrać do bielizny i przejść dużą liczbę badań, upewniając się, że inne kliniki oglądały tylko obrazy MRI. Ważne jest, aby zrozumieć, że nawet najnowocześniejsze urządzenie do diagnostyki komputerowej pokaże suchy obraz i jest dodatkową metodą diagnostyczną do badania klinicznego. To samo zdjęcie rentgenowskie może dawać bardzo różne objawy. Możliwe jest ustalenie optymalnej taktyki leczenia wyłącznie na podstawie badania klinicznego.

Leczenie korzeniowych chorób kręgosłupa należy rozpocząć od odpowiedniej oceny biomechaniki ruchu człowieka, badania klinicznego¹, a dopiero potem konieczne są badania instrumentalne: RTG, tomografia komputerowa, MRI, ENMG, w zależności od sytuacji klinicznej. Bóle pleców spowodowane przeciążeniem statycznym kręgosłupa rzadko wymagają stosowania leków przeciwbólowych. Przykład: objawy na MRI, że dysk międzykręgowy jest uszkodzony, wypuklina lub niepowikłane przepukliny dysków są konsekwencją hipertoniczności mięśni pleców i zaburzenia biomechaniki wielu ruchów. Dlatego terapia w tym przypadku powinna polegać na manualnym odciążaniu mięśni i ćwiczeniach terapeutycznych.

Kiedy potrzebne są leki.

W praktyce często obserwujemy nadmierne stosowanie różnych leków, podczas gdy leki na ból pleców mogą maskować stany zagrażające życiu. Istnieją dwa poważne powody takiego nadużycia: lobby farmaceutyczne, które nie akceptuje niefarmakologicznych metod leczenia, oraz brak odpowiedniej diagnostyki fizykalnej.

Jeśli występuje ucisk korzenia rdzenia kręgowego i w konsekwencji radikulopatia, to tylko w okresie ostrym można wykonać pojedynczą blokadę.

Jeśli nie ma wpływu na korzeń nerwowy, ale mamy do czynienia z ostrym stanem zapalnym, takim jak w chorobie Bechterewa, to konieczne jest zastosowanie specjalistycznych leków.

Aby złagodzić ostry ból podczas urazu, należy przyjąć pozycję leżącą i zastosować gorset; w razie potrzeby podać środek przeciwbólowy.

Inne stany, takie jak guzy, które nie powodują ucisku korzeni rdzenia kręgowego, mogą w ogóle nie ujawnić się, ale wymagają obowiązkowej interwencji chirurgicznej. Guz podlega leczeniu farmakologicznemu zgodnie ze ścisłymi protokołami międzynarodowymi. Nierozsądne stosowanie leków przeciwzapalnych może prowadzić do jego wzrostu i złośliwości. Aby wykryć chorobę onkologiczną, konieczna jest szczegółowa analiza historii choroby, „czerwonych flag”, objawów patognomonicznych i badanie specyficznych markerów we krwi.

Dlatego leczenie farmakologiczne bólu pleców² należy prowadzić ostrożnie i rozważnie. We wszystkich sytuacjach, w których ból można złagodzić bez leków, zaleca się unikanie przepisywania NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) i leków hormonalnych (prednizolon, diprospan, metipred itp.).

„Diklofenak” i podobne leki na ból pleców

Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu bólu pleców są niesteroidowe leki przeciwzapalne (Movalis, Ketorol, Ketanal, Dexalgin itp.). Ich głównym działaniem farmakologicznym jest blokowanie cyklooksygenazy w ludzkich płytkach krwi. Enzym ten jest niezbędny do połączenia się z cząsteczką kwasu arachidonowego w kompleks arachidonowy. Mówiąc prościej, jest to to samo, co niedopuszczenie ratowników do umierającej osoby. Kwas arachidonowy sam w sobie jest potrzebny do ochrony organizmu przed szkodliwym działaniem czynników zewnętrznych. To rodzaj tarczy i miecza ludzkiego układu odpornościowego. Co dzieje się dalej: armia płytek krwi, która zebrała się, aby pomóc, zostaje bezbronna i zaczyna się uspokajać, czyli zaczyna tworzyć się skrzep. To jeden z wielu skutków ubocznych. Podczas gdy pacjent przyjmuje środek przeciwbólowy, ten skrzep nie może się nigdzie osiedlić, ponieważ NLPZ zmniejszają krzepliwość krwi. Tak więc z jednej strony wzrasta ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego) i chorób naczyniowo-mózgowych (udar niedokrwienny), z drugiej strony wiąże się z tym inny skutek uboczny – zwiększone ryzyko krwawienia. Innym częstym skutkiem ubocznym jest chemiczne uszkodzenie błony śluzowej żołądka – wrzód. Ze względu na tłumienie procesów zapalnych leki przeciwzapalne mogą wpływać na karcynogenezę, a mianowicie zwiększać prawdopodobieństwo, że komórki staną się złośliwe.

Blokady hormonalne

Hormony kory nadnerczy kortykosteroidy hamują stan zapalny poprzez indukowanie syntezy białek lipokortyny, które hamują aktywność fosfolipazy. Wiążąc się ze specyficznymi receptorami lipokortyny na błonie leukocytów, lipokortyna hamuje aktywność leukocytów: adhezję nabłonka, migrację leukocytów z łożyska naczyniowego, chemotaksję, fagocytozę i metabolizm oksydacyjny. Niewątpliwie lek kortykosteroidowy uratuje pacjenta przed śmiercią z powodu wstrząsu alergicznego lub uduszenia się astmą. Ale nie pomoże w przypadku przeciążenia mechanicznego. Ponadto niewystarczające stosowanie prowadzi do wstrząsu hormonalnego. Wszystkie gruczoły dokrewne produkują ściśle wymaganą liczbę hormonów, a każdy kontroluje pozostałe, tak aby nie było nadmiaru ani niedoboru. Leki hormonalne na ból pleców, wprowadzane z zewnątrz, prowadzą do reakcji łańcuchowej. Tak więc stosowanie blokad może złamać mechanizm obronny rezerw organizmu. A same leki kortykosteroidowe mogą powodować wiele skutków ubocznych, takich jak na przykład choroba wrzodowa żołądka, upośledzona tolerancja glukozy, choroby endokrynologiczne, upośledzona filtracja nerkowa, co ostatecznie prowadzi do konieczności ciągłego stosowania insulinoterapii i leków moczopędnych.

Leki, których skuteczność nie została udowodniona

Istnieje również szereg leków, których stosowanie nie zostało udowodnione: chondroprotektory i leki homeopatyczne, takie jak Aflutop.

Mechanizm działania chondroprotektorów od dawna tłumaczono niedoborem glukozaminoglikanów. Uważano, że glukozamina, będąc prekursorem glukozaminoglikanów, odgrywa ważną rolę w procesach syntetycznych, a siarczan chondroityny jest częścią dużej cząsteczki proteoglikanów chrząstki i hamuje enzymy jej degradacji. Teoria ta wyjaśniała zdolność do spowalniania niszczenia chrząstki i przywracania uszkodzonej struktury. Jednak nowe badania randomizowane wykazały błędność tego podejścia: udowodniono, że w organizmie człowieka nie może być niedoboru siarczanu chondroityny i glukozaminy. Ponadto egzogenny siarczan chondroityny nie przenika przez błony komórkowe do chondrocytów, tenocytów i synowiocytów.

Teoria homeopatii w zasadzie przeczy naukowym poglądom na temat funkcjonowania zdrowego i chorego organizmu, a badania kliniczne leków homeopatycznych nie wykazały żadnej różnicy między lekiem homeopatycznym a placebo. Jak zauważają eksperci Światowej Organizacji Zdrowia: „stosowanie homeopatii nie ma podstaw dowodowych, a w przypadkach, gdy jest stosowana jako alternatywa dla głównego leczenia, stanowi realne zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi”.

Identyfikacja przyczyny bólu pleców

Badania biomechaniczne są konieczne, aby dowiedzieć się, który mięsień jest przeciążony, który osłabiony, a także jakie jest położenie mięśni i stawów względem osi ruchu. Podczas badania pacjent wykonuje szereg ruchów i ćwiczeń, które wyraźnie pokazują funkcjonalność jego ciała. Ta metoda pomoże ustalić dokładną biomechaniczną przyczynę bólu pleców i ustalić prognozę rehabilitacyjną.

Badanie biomechaniczne opiera się na zasadach medycyny opartej na dowodach, anatomii i fizjologii człowieka. Głównym zadaniem jest zidentyfikowanie osłabionej i przeciążonej grupy mięśni, ustalenie, czy deformacja kości jest związana z anomalią w rozwoju szkieletu lub nabytym obciążeniem statycznym. Ważne jest, aby zobaczyć, jak pacjent wykonuje ruchy czynne i bierne, w jakiej pozycji znajduje się w tym momencie plecy.

Ból o charakterze kręgowym w 90% przypadków ma pochodzenie mechaniczne: czynnościowe skrócenie lub wydłużenie mięśni, uszkodzenie powięzi i innych struktur tkanek miękkich. Na przykład najczęstszym zespołem podostrego przewlekłego zapalenia korzeni nerwowych jest reakcja organizmu na podrażnienie receptorów bólowych podczas statycznego obciążenia nawykowego: siedząca praca, monotonne ruchy fizyczne, hipodynamia, ze wzrostem masy ciała. Dlatego efekt przeciwbólowy jest tak wyraźny w terapii manualnej i osteopatii.

Leczenie bólu pleców w Reaclinic

Biomechanika jest uważana za główną część kinezjologii, która bierze pod uwagę nie tylko mechaniczne, ale także fizjologiczne podstawy ruchu istot żywych. Celem kinezjologii jest osiągnięcie najbardziej racjonalnych i fizjologicznych ruchów u ludzi. Obecnie dużą uwagę poświęca się osobom, których aktywnościom towarzyszy hipodynamia, z zaburzonymi wzorcami ruchu. Metodę leczenia nazywa się kinezyterapią.

Metoda kinezyterapii jest dość prosta i opiera się na zasadach medycyny opartej na dowodach, na wynikach badań naukowych nad ludzkim układem mięśniowym. Kluczem jest fizjologia i biochemia procesu skurczu włókien mięśniowych oraz wpływ na ludzki układ mięśniowo-szkieletowy. Kinezyterapia jest obecnie jedną z kluczowych metod leczenia przewlekłego bólu pleców na świecie. Jej głównym celem jest utrwalenie rezultatu i uniknięcie nawrotu bólu pleców w przyszłości.

W Reaclinic specjaliści rehabilitacji fizycznej są wykwalifikowani we wszystkich metodach kinezyterapii, terapii manualnej, osteopatii i fizjoterapii. Programy leczenia bólu pleców zostały opracowane i z powodzeniem stosowane przy użyciu metod kinezyterapeutycznych: oporu elastycznego, tapingu, pracy na niestabilnych platformach i w systemach podwieszeń.

W przypadku bólu pleców należy przede wszystkim ocenić, czy ból ten jest spowodowany zespołem uciskowym, czyli czy występuje ucisk korzeni rdzenia kręgowego. Gdy pnie rdzenia kręgowego są podrażnione, pacjent może odczuwać ból nie tylko w plecach, ale także ból nóg i ramion, pieczenie i drętwienie kończyn. W niektórych przypadkach mogą wystąpić bóle brzucha oraz zaburzenia trawienia i oddawania moczu, które są spowodowane odruchowym skurczem.

Aby wyeliminować przyczynę ucisku, konieczna jest dokładna diagnoza. Często pacjenci, którzy przychodzą do nas, są zaskoczeni, że konieczne jest rozebranie się do bielizny i poddanie się dużej liczbie badań, upewniając się, że inne kliniki oglądały tylko obrazy MRI. Ważne jest, aby zrozumieć, że nawet najnowocześniejsze urządzenie do diagnostyki komputerowej pokaże suchy obraz i jest dodatkową metodą diagnostyczną do badania klinicznego. To samo zdjęcie rentgenowskie może dawać bardzo różne objawy. Możliwe jest ustalenie optymalnej taktyki leczenia wyłącznie na podstawie badania klinicznego.

Leczenie korzeniowych kręgów należy rozpocząć od odpowiedniej oceny biomechaniki ruchu człowieka, badania klinicznego, a dopiero potem konieczne są badania instrumentalne: RTG, tomografia komputerowa, MRI, ENMG, w zależności od sytuacji klinicznej. Ból pleców spowodowany przeciążeniem statycznym kręgosłupa rzadko wymaga stosowania leków przeciwbólowych. Przykład: objawy na MRI, że dysk międzykręgowy jest uszkodzony, wypuklina lub niepowikłane przepukliny dysków są konsekwencją hipertoniczności mięśni pleców i zaburzenia biomechaniki wielu ruchów. Dlatego terapia w tym przypadku powinna polegać na manualnym odciążaniu mięśni i ćwiczeniach terapeutycznych.

Kiedy potrzebne są leki.

W praktyce często obserwujemy nadmierne stosowanie różnych leków, podczas gdy leki na ból pleców mogą maskować stany zagrażające życiu. Istnieją dwa poważne powody takiego nadużywania: lobby farmaceutyczne, które nie akceptuje nielekowych metod leczenia, oraz brak odpowiedniej diagnostyki fizykalnej.

Jeśli występuje ucisk korzenia rdzenia kręgowego³ i w konsekwencji korzeniopatii, to tylko w okresie ostrym można wykonać pojedynczą blokadę.

Jeśli nie ma wpływu na korzeń nerwowy, ale mamy do czynienia z ostrym stanem zapalnym, takim jak w chorobie Bechterewa, to konieczne jest zastosowanie specjalistycznych leków.

Aby złagodzić ostry ból podczas urazu, należy przyjąć pozycję leżącą i zastosować gorset; w razie potrzeby podać środek przeciwbólowy.

Inne stany, takie jak guzy, które nie powodują ucisku korzeni rdzenia kręgowego, mogą w ogóle nie ujawnić się, ale wymagają obowiązkowej interwencji chirurgicznej. Guz podlega leczeniu farmakologicznemu zgodnie ze ścisłymi protokołami międzynarodowymi. Nierozsądne stosowanie leków przeciwzapalnych może prowadzić do jego wzrostu i złośliwości. Aby wykryć onkologię, wymagana jest szczegółowa analiza historii choroby, „czerwonych flag”, objawów patognomonicznych i badanie specyficznych markerów we krwi.

Dlatego leczenie farmakologiczne bólu pleców należy prowadzić ostrożnie i rozważnie. We wszystkich sytuacjach, w których ból można złagodzić bez leków, zaleca się unikanie przepisywania NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) i leków hormonalnych (prednizolon, diprospan, metipred itp.). ### „Diklofenak” i podobne leki na ból pleców

Najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu bólu pleców są niesteroidowe leki przeciwzapalne (Movalis, Ketorol, Ketanal, Dexalgin itp.). Ich głównym działaniem farmakologicznym jest blokowanie cyklooksygenazy w ludzkich płytkach krwi. Enzym ten jest niezbędny do połączenia się z cząsteczką kwasu arachidonowego w kompleks arachidonowy. Mówiąc prościej, jest to to samo, co niedopuszczenie ratowników do umierającej osoby. Sam kwas arachidonowy jest potrzebny do ochrony organizmu przed szkodliwymi skutkami. Jest to rodzaj tarczy i miecza ludzkiego układu odpornościowego. Co dzieje się dalej: armia płytek krwi, która zebrała się, aby pomóc, zostaje pozostawiona bezbronna i zaczyna się uspokajać, to znaczy zaczyna się tworzyć zakrzep. Jest to jeden z wielu skutków ubocznych. Podczas gdy pacjent przyjmuje środek przeciwbólowy, ten zakrzep nie może się nigdzie osiedlić, ponieważ NLPZ zmniejszają krzepnięcie krwi. Z jednej strony wzrasta ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego) i chorób naczyniowo-mózgowych (udar niedokrwienny), z drugiej strony wiąże się z tym inny skutek uboczny – zwiększone ryzyko krwawienia. Innym częstym skutkiem ubocznym jest chemiczne uszkodzenie błony śluzowej żołądka – wrzód. Ze względu na tłumienie procesów zapalnych leki przeciwzapalne mogą wpływać na karcynogenezę, a mianowicie zwiększać prawdopodobieństwo, że komórki staną się złośliwe.

Blokady hormonalne

Hormony kory nadnerczy kortykosteroidy hamują stan zapalny poprzez indukowanie syntezy białek lipokortyny, które hamują aktywność fosfolipazy. Wiążąc się ze specyficznymi receptorami lipokortyny na błonie leukocytów, lipokortyna hamuje aktywność leukocytów: adhezję nabłonkową, migrację leukocytów z łożyska naczyniowego, chemotaksję, fagocytozę i metabolizm oksydacyjny. Niewątpliwie lek kortykosteroidowy uratuje pacjenta przed śmiercią z powodu wstrząsu alergicznego lub uduszenia się astmą. Ale nie pomoże w przypadku przeciążenia mechanicznego. Ponadto nieodpowiednie stosowanie prowadzi do wstrząsu hormonalnego. Wszystkie gruczoły dokrewne produkują ściśle wymaganą liczbę hormonów, a każdy z nich kontroluje pozostałe, tak aby nie było nadmiaru ani niedoboru. Leki hormonalne na ból pleców, wprowadzane z zewnątrz, prowadzą do reakcji łańcuchowej. W ten sposób stosowanie blokad może złamać mechanizm obronny rezerw organizmu. A same leki kortykosteroidowe mogą powodować wiele skutków ubocznych, takich jak na przykład choroba wrzodowa żołądka, upośledzona tolerancja glukozy, choroby endokrynologiczne, upośledzona filtracja nerkowa, co ostatecznie prowadzi do konieczności ciągłego stosowania terapii insulinowej i leków moczopędnych.

Leki, których skuteczność nie została udowodniona

Istnieje również szereg leków, których stosowanie jest nieudowodnione: chondroprotektory i leki homeopatyczne, takie jak Aflutop.

Mechanizm działania chondroprotektorów od dawna tłumaczony jest niedoborem glukozaminoglikanów. Uważano, że glukozamina, będąc prekursorem glukozaminoglikanów, odgrywa ważną rolę w procesach syntetycznych, a siarczan chondroityny jest częścią dużej cząsteczki proteoglikanów chrząstki i hamuje enzymy jej degradacji. Teoria ta wyjaśniała zdolność do spowalniania niszczenia chrząstki i przywracania uszkodzonej struktury. Jednak nowe badania randomizowane wykazały błędność tego podejścia: udowodniono, że nie może być niedoboru siarczanu chondroityny i glukozaminy w organizmie człowieka. Ponadto egzogenny siarczan chondroityny nie przenika przez błony komórkowe do chondrocytów, tenocytów i synowiocytów.

Teoria homeopatii w zasadzie przeczy naukowym poglądom na temat funkcjonowania zdrowego i chorego organizmu, a badania kliniczne leków homeopatycznych nie wykazały żadnej różnicy między lekiem homeopatycznym a placebo. Jak zauważają eksperci Światowej Organizacji Zdrowia: „stosowanie homeopatii nie jest poparte żadnymi dowodami naukowymi, a w przypadkach, gdy jest stosowana jako alternatywa dla leczenia zasadniczego, stwarza realne zagrożenie dla zdrowia i życia ludzi. „

Identyfikacja przyczyny bólu pleców

Badania biomechaniczne są konieczne, aby dowiedzieć się, który mięsień jest przeciążony, który osłabiony, a także jakie jest położenie mięśni i stawów względem osi ruchu. Podczas badania pacjent wykonuje szereg ruchów i ćwiczeń, które wyraźnie pokazują funkcjonalność jego ciała. Ta metoda pomoże ustalić dokładną biomechaniczną przyczynę bólu pleców i ustalić prognozę rehabilitacyjną.

Badania biomechaniczne opierają się na zasadach medycyny opartej na dowodach, anatomii i fizjologii człowieka. Głównym zadaniem jest identyfikacja osłabionej i przeciążonej grupy mięśni, określenie, czy deformacja kości jest związana z anomalią w rozwoju szkieletu lub nabytym obciążeniem statycznym. Ważne jest, aby zobaczyć, jak pacjent wykonuje ruchy czynne i bierne, w jakiej pozycji znajdują się plecy w tym momencie.

Ból o charakterze kręgowym w 90% przypadków ma pochodzenie mechaniczne: czynnościowe skrócenie lub wydłużenie mięśni, uszkodzenie powięzi i innych struktur tkanek miękkich. Na przykład najczęstszym zespołem podostrego przewlekłego zapalenia korzeni nerwowych jest reakcja organizmu na podrażnienie receptorów bólowych podczas statycznego obciążenia nawykowego: siedzącej pracy, monotonnych ruchów fizycznych, hipodynamii, przy zwiększonej wadze. Dlatego efekt przeciwbólowy jest tak wyraźny w terapii manualnej i osteopatii.

Leczenie bólu pleców w Reaclinic

Biomechanika jest uważana za główną część kinezjologii, która bierze pod uwagę nie tylko mechaniczne, ale także fizjologiczne podstawy ruchu istot żywych. Celem kinezjologii jest osiągnięcie najbardziej racjonalnych i fizjologicznych ruchów u ludzi. Obecnie dużą uwagę poświęca się osobom, których czynnościom towarzyszy hipodynamia, z zaburzonymi wzorcami ruchu. Metodę leczenia nazywa się kinezyterapią. Metoda kinezyterapii jest dość prosta i opiera się na zasadach medycyny opartej na dowodach, na wynikach badań naukowych nad ludzkim układem mięśniowym. Kluczem jest fizjologia i biochemia procesu skurczu włókien mięśniowych oraz wpływ na ludzki układ mięśniowo-szkieletowy. Obecnie kinezyterapia jest jedną z kluczowych metod leczenia przewlekłego bólu pleców na świecie. Jej głównym celem jest utrwalenie wyniku i uniknięcie nawrotu bólu pleców w przyszłości.

W Reaclinic specjaliści rehabilitacji fizycznej są wykwalifikowani we wszystkich metodach kinezyterapii, terapii manualnej, osteopatii i fizjoterapii. Programy leczenia bólu pleców zostały opracowane i z powodzeniem zastosowane przy użyciu metod kinezyterapeutycznych: oporu elastycznego, tapingu, pracy na niestabilnych platformach i w systemach zawieszenia.

Przypisy

1. Agnieszka Rabiega-Przyłęcka (2023). Model oceny etycznej badania klinicznego produktu leczniczego po wejściu w życie rozporządzenia 536/2014 a ochrona uczestnika badania klinicznego – uwagi w świetle nowej ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi. Acta Universitatis Lodziensis Folia Iuridica. Semantic Scholar. ↩
2. Robert Rupiński (2022). Wczesna diagnostyka bólu pleców. Co zrobić, żeby nie przeoczyć ZZSK?. Medycyna Faktów. Semantic Scholar. ↩
3. Agnieszka Gabryś (2024). „Prawie zapomniałam, co to było…” – kobiecość w ujęciu kobiet z długotrwałym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Roczniki Pedagogiczne. Semantic Scholar. ↩

Agnieszka Rabiega-Przyłęcka (2023). Model oceny etycznej badania klinicznego produktu leczniczego po wejściu w życie rozporządzenia 536/2014 a ochrona uczestnika badania klinicznego – uwagi w świetle nowej ustawy o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi. Acta Universitatis Lodziensis Folia Iuridica. Semantic Scholar. ↩

Robert Rupiński (2022). Wczesna diagnostyka bólu pleców. Co zrobić, żeby nie przeoczyć ZZSK?. Medycyna Faktów. Semantic Scholar. ↩

Agnieszka Gabryś (2024). „Prawie zapomniałam, co to było…” – kobiecość w ujęciu kobiet z długotrwałym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Roczniki Pedagogiczne. Semantic Scholar. ↩